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腦水腫是由多種原因引起的腦組織繼發(fā)性病理改變，主要表現(xiàn)是含水量和腦容量增加，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦中線結(jié)構(gòu)位移等，甚至導(dǎo)致腦疝。腦水腫的發(fā)生和發(fā)展直接關(guān)系到腦功能損害的程度，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。因此，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、準(zhǔn)確監(jiān)測腦水腫、準(zhǔn)確掌握顱內(nèi)壓的變化，并采用藥物、手術(shù)等方法緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，是搶救成敗、改善病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。
目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、眼底檢查、頭顱ＣＴ和ＭＲＩ影像學(xué)檢查、腰椎穿刺術(shù)以及有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測等，其中ＣＴ和ＭＲＩ檢查是腦水腫的常規(guī)診斷方法。然而，這些成像技術(shù)雖能評估腦水腫的程度及部位，但不能量化，亦不能進(jìn)行實時、床旁、動態(tài)監(jiān)測而需要其他監(jiān)測方法作為補(bǔ)充。
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測仍被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，監(jiān)測期短，定位不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥。現(xiàn)有的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測手段，如臨床癥狀評估、閃光視覺誘發(fā)電位技術(shù)、近紅外光譜技術(shù)等，并不能準(zhǔn)確反映腦水腫變化，急需一個實時、動態(tài)監(jiān)測的技術(shù)來實現(xiàn)這一目的。本文從無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史、使用設(shè)備及方法、科學(xué)性、臨床應(yīng)用、安全性等方面進(jìn)行綜述。
１．無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的發(fā)展歷史
２０世紀(jì)末，一種無創(chuàng)生物電阻抗檢測技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，原理是基于人體在生理與病理狀態(tài)下腦組織電導(dǎo)率和介電系數(shù)會發(fā)生改變，干擾電磁場的傳播速度和衰減程度，檢測并計算出敏感變化參數(shù)如相位、幅值、斜率變化等，通過參數(shù)變化確定組織病變的性質(zhì)和發(fā)展趨勢。由于腦內(nèi)液體中含有高導(dǎo)電性離子，腦組織液體的含量會引起組織阻抗的變化，這使得腦電阻抗成為腦水腫的一種潛在監(jiān)測技術(shù)。１９９７年，Ｄｏｗｒｉｃｋ等發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可以判斷大鼠腦缺血后腦水腫的高峰期。
２．無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的設(shè)備及使用方法
ＢＯＲＥ－ＢＥ無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀電極安放：采用專用測量電極片，大小２．０ ｃｍ２，共４個；電極片粘貼４個，左右對稱，后側(cè)電極片中心位于外耳道上方耳廓最高點，粘貼時使電極片下緣與外眼角延長線重合，前側(cè)電極片緊貼后側(cè)電極，并排粘貼。
監(jiān)測前，對電極粘貼部位的毛發(fā)用剃須刀剃干凈，剔除處皮膚不留任何毛發(fā)根，手觸摸感覺頭皮光滑。７５％醫(yī)用酒精脫脂電極黏貼處各２次，皮膚表面用干燥棉簽擦干，無油脂、汗?jié)n等。輸入病人基本信息，開始監(jiān)測，分析報告得出結(jié)論。ＢＯＲＥ－ＢＥ無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀有三個輸出參數(shù)：水腫量（ｍｌ）、擾動系數(shù)（Ｒ）、顱壓值（ｍｍＨｇ）。水腫量是當(dāng)前水腫體積實時量化數(shù)值顯示。擾動系數(shù)是根據(jù)電磁擾動原理專為檢測顱內(nèi)病變，如水腫、血腫、腫瘤、積水、萎縮等，設(shè)計的參數(shù)，為一個廣義的生物電阻抗，擾動系數(shù)＞１５５提示高阻抗異常，可能存在血腫或腫物，并與其體積正相關(guān)；擾動系數(shù)＜１１５提示低阻抗異常，可能存在水腫或積水，并與其體積負(fù)相關(guān)。
３．無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的科學(xué)性
２０１８年，在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)壓與有創(chuàng)顱內(nèi)壓的對比研究，結(jié)果表明設(shè)備監(jiān)測的平均顱內(nèi)壓與臨床有創(chuàng)測得顱內(nèi)壓平均誤差在（１３．５９±２０．７３）％，誤差絕對值（２．６９±５．３１）ｍｍＨｇ；水腫量與ＣＴ結(jié)果比較度正相關(guān)，二者變化趨勢符合率為９３．５５％。
河南省急性缺血性卒中機(jī)械開通中無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測應(yīng)用與規(guī)范治療的多中心臨床研究項目階段總結(jié)報告：２０１８年２月至２０１９年６月河南省人民醫(yī)院、周口市中心醫(yī)院、開封市中心醫(yī)院、安陽市人民醫(yī)院收治８０例急性缺血性卒中機(jī)械開通術(shù)后病人，其中２２例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（出血轉(zhuǎn)化組），５８例未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（對照組）；出血轉(zhuǎn)化組擾動系數(shù)均值為（１５５．８０±２２．１０３）明顯高于對照組（１２３．０６±１７．０３６，Ｐ＝０．０００）；排除機(jī)械開通術(shù)后出血病人（２２例）后腦梗死病人５８例，其中１２例去骨瓣減壓（去骨瓣減壓組），４６例保守治療（對照組），去骨瓣減壓組擾動系數(shù)（１１５．６８±１６．１０１）明顯低于對照組（１２７．１３±１４．０２６，Ｐ＝０．００２）。
４．無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用前景
４．１ 評價脫水藥物療效
目前，腦梗死、腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦疝形成等都需使用脫水藥物減輕腦水腫，臨床上大多根據(jù)臨床經(jīng)驗來推測。對于腦水腫病人，何時開始脫水治療、選用何種脫水藥物、脫水治療持續(xù)時間以及脫水藥劑量、次數(shù)選擇等問題均存在較大爭議，尚無明確的指南及專家共識。有研究顯示對于腦梗死后腦水腫病人，使用２０％甘露醇１２５ ｍｌ脫水治療后，患側(cè)大腦半球擾動系數(shù)及水腫量逐漸降低，脫水后１～３ ｈ效果最好；脫水６ ｈ后基本回復(fù)到脫水前狀態(tài)；同時，使用７．５％高滲鹽水脫水降顱內(nèi)壓，作用時間更長，提升腦灌注壓更有效。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可實時、量化的觀察顱內(nèi)水腫程度，評估其用藥情況及療效，動態(tài)調(diào)整脫水藥物劑量及使用頻次，以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。
４．２ 監(jiān)測再出血
研究表明，使用無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦出血術(shù)后未再出血病人，１ ｄ內(nèi)表現(xiàn)為患側(cè)綜合擾動系數(shù)顯著低于健側(cè)，隨著病程推移則表現(xiàn)為３ ｄ時患側(cè)高于健側(cè)，５ ｄ時兩側(cè)大致接近，７ ｄ時兩側(cè)基本正常；而術(shù)后再出血的病人表現(xiàn)為出血后綜合擾動系數(shù)驟然升高，不符合上述病程變化的一般規(guī)律，可作為顱內(nèi)再出血監(jiān)測的預(yù)警指標(biāo)。對于顱腦疾病，若手術(shù)治療后均有再出血風(fēng)險，臨床通常觀察到病人術(shù)后意識障礙加深加重、血壓突然升高、煩躁、全身大汗淋漓、頭痛加重、惡心、嘔吐重又出現(xiàn)或者加重，肢體偏癱加重以及雙側(cè)瞳孔不等大，特別是出現(xiàn)術(shù)側(cè)瞳孔散大，可認(rèn)定為有再次出血，應(yīng)立即行頭顱ＣＴ檢查明確診斷，從而判斷手術(shù)效果。
無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可快速、敏感、高效的識別有無顱內(nèi)再次出血，做到床邊實時監(jiān)測，雖然檢測方法尚且有一定的局限性，甚至還遠(yuǎn)不能代替大型高精度檢測儀器，如ＣＴ和核磁共振檢查，但它可成為ＣＴ或核磁共振等影像學(xué)檢查的重要補(bǔ)充。
４．３ 監(jiān)測水腫升高和評價預(yù)后
腦水腫的嚴(yán)重程度與病人預(yù)后有密切的聯(lián)系。開顱手術(shù)后多種因素相互作用可導(dǎo)致周圍腦組織繼發(fā)性腦水腫。腦組織直接損傷和術(shù)中牽引腦組織可引起腦水腫。術(shù)后并發(fā)癥如出血和血腫可引起出血性腦水腫。術(shù)后腦缺血可引起缺血性腦水腫，術(shù)后腦積水可引起腦積水性腦水腫。術(shù)后感染可引起感染性腦水腫等。對開顱術(shù)后的病人行無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)測，能較全面地反映術(shù)后病人病情變化，及時觀察病人腦水腫嚴(yán)重程度，對擾動系數(shù)高的予以早期干預(yù)，甘露醇脫水治療；對擾動系數(shù)變化不明顯的予以臨時脫水或暫不處理，觀察到病人預(yù)后明顯比未使用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測者好。
腦水腫、血腫可增加腦容量，干擾微循環(huán)，增加顱內(nèi)壓，加重腦損傷，正確、及時地評價腦水腫升高程度與許多危重病人的預(yù)后有關(guān)，也是危重病人積極治療成敗的關(guān)鍵。應(yīng)用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對腦水腫程度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可評價病人的治療效果及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。
４．４ 對顱內(nèi)壓的報警
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測為在腦室或硬膜外放置探頭，極易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，常用的測壓技術(shù)為腰椎穿刺術(shù)，可大致估測出顱內(nèi)壓，且操作簡便。無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護(hù)儀通過一系列算法，應(yīng)用擾動系數(shù)這一確定值來計算出當(dāng)前顱內(nèi)壓，為治療提供依據(jù)。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可靈敏地測量顱內(nèi)壓，且測量數(shù)值與腰椎穿刺術(shù)測得的壓力相差約１０ｍｍＨ２Ｏ。通過此儀器，可隨時觀察顱內(nèi)壓，當(dāng)其異常升高時，及時予以脫水處理或行緊急手術(shù)治療，從而挽救病人生命，提高臨床治愈率。
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