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２０１９年起，我國先后啟動按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費為主的醫保支付方式改革試點，改變了過去醫保基金主要按項目向醫療機構付費的方式。到２０２３年底，全國九成以上醫保統籌地區已經開展按病組或病種分值付費。今年７月，國家醫療保障局發布按病組和病種分值付費２．０版分組方案，改革向縱深推進。
／０１／方法之變 － 科學分組，明晰標準，將＂為治療過程付費＂變成＂為治療結果付費＂
２０１９年，國家醫保局在武漢、湘潭等３０個城市啟動按病組付費試點；次年，在廈門等７１個城市啟動按病種分值付費試點。２０２１年，試點城市均進入實際付費階段。
來源：廈門市醫療保障局
與傳統醫保支付方式相比，按病組和病種分值付費有何不同？
我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，即診療過程中用到的藥品、醫療服務項目、醫用耗材等，用多少結算多少，患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。雖簡單便捷，但易滋生＂大處方＂＂大檢查＂等過度醫療行為，造成醫療資源浪費。
＂采用按病組或病種分值付費，則是按病組或病種的劃分，來設置醫保支付標準。＂廈門市醫療保障中心副主任王菁菁介紹，標準明晰后，由醫保部門打包支付給醫療機構，將＂為治療過程付費＂變成＂為治療結果付費＂。
例如，一名患者因急性闌尾炎（無合并癥或并發癥）住院，需進行闌尾切除手術。若采用傳統支付模式，需對藥品、耗材、手術費、護理費等診療過程中的項目費用疊加計算。若采用按病組或病種分值付費，則根據當地主要醫療機構３年來急性闌尾炎病例中，同類切除闌尾手術的費用數據，通過一定算法得出醫保支付標準。
＂按病組和病種分值付費，主要區別在于分組方式。＂章奮強解釋，前者根據臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關組；后者分組更細，按＂主要診斷＋主要操作＂的規則將病例聚類成組，即一診斷、一操作、一病種。
同樣以急性闌尾炎為例，按病種分值付費方式，如采用腹腔鏡下闌尾切除術，則＂急性闌尾炎＋腹腔鏡下闌尾切除術＂單成組；按病組付費方式，因資源消耗相近，腹腔鏡下闌尾切除術與傳統闌尾切除術同歸為一組，每個病組的支付標準一致。
＂不論按病組還是病種分值付費，每個病組或病種的醫保支付標準，均基于其歷史數據確定。＂章奮強說，醫院實際治療費用低于醫保支付標準的，結余部分由醫院留用；超出醫保支付標準的，合理超出部分由醫院、醫保分擔。通過建立激勵和約束機制，引導醫療機構合理用藥、檢查和治療，避免醫療機構＂多開醫療服務。
圖源：廈門市醫療保障局
／０２／路徑之變 － 轉變觀念，降低運營成本，規范診療流程
（１）推動醫保支付方式改革，需要梳理醫療歷史數據。
武漢市醫療保險中心召集全市幾家主要醫療機構，建議其梳理近３年的歷史數據，梳理結果卻令人感到震驚＂醫院半數以上的病組，其費用支出超過全市平均水平，若是按病組付費標準計算，醫院每年將虧損５０００多萬元。支出費用中，藥品、耗材占了近一半。＂
事實上，在按病組和病種分值付費改革之初，習慣于傳統運營發展模式的醫療機構，不少都遭遇過陣痛。拿到醫院改革第一年的＂賬單＂，廈門市中醫院總會計師黃文化吃了一驚：＂一年虧了１０００多萬元。＂
重新審視過去的發展路徑和運營方式，醫療機構紛紛開啟改革，擠掉運營成本＂水分＂。廈門市中醫院成立運營管理中心，專職精細化管理，優化成本與支出。
（２）耗材費用占比過高，怎么降？除去已實施集中采購的耗材，黃文化和同事列出了廈門市中醫院使用量在前２００的耗材名單，重新評估議價。
檢驗試劑供應商一度有數十家之多，醫院通過公開招標，在保證品牌、質量不變的前提下，選擇一家價格更低的供應商集中采購，一年節約３０００多萬元；醫療設備維護原來由各供應商多頭負責，如今由一家第三方公司統一提供服務，價格降低的同時，維護時間也大大縮短，每年節約設備零部件開支１３００多萬元。
統一招標采購，減少供應商數量，以采購規模換取議價優勢－－類似的議價策略在湘潭市中心醫院同樣收效明顯。僅今年上半年，醫院８０多項醫用耗材采購價格下調，最高降幅達６０％。擠＂水分＂，優化路徑是手段，轉變觀念是根本。在醫保支付方式改革的推動下，醫務工作者的診療行為和理念正在改變。
腫瘤疾病一般以內科治療為主，藥費和檢驗費占比較高。＂過去給患者開檢查單，往往勾選＇大全套＇，醫生省事了，費用上來了。＂雷章坦言，按病組付費改革后，檢查檢驗也得考慮＂性價比＂，＂盡量用最小的成本，提供最有價值的醫療服務。＂
（３）加強臨床路徑管理、規范診療流程，成為不少醫療機構的選擇。
１０月２４日，湘潭市中心醫院呼吸與危重癥醫學科收治了一名肺血栓栓塞癥患者。科室副主任宋成峰輕點鼠標，打開臨床路徑管理系統，系統自動提示必選診療操作：詢問病史及體格檢查；完善相關檢查；進行病情初步評估，高危等級一般采取溶栓治療，中低危等級一般采取抗凝治療……
＂臨床路徑就像導航地圖，診療流程＇按圖索驥＇，更加標準化、規范化。＂宋成峰說。
擠掉＂水分＂，醫療費用下降，醫保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定點醫療機構的次均住院費用為６００５元，與２０２０年同期相比下降逾三成。改革以來，廈門市年均醫療費用增幅降至８．８６％。２０２３年，武漢市６３家醫療機構實現醫保基金結余留用，全市次均住院費用比２０１８年降低１２％。
／０３／服務之變 － 探索多元復合支付方式協同機制，醫療質量保障有力，服務供給合理適當
（１）新的支付模式下，支付標準是依據歷史大數據得出的平均值。按照平均數法則，在一些病例上的＂超支＂部分，可以通過另一些病例的＂結余＂來彌補。
今年４月，因細菌、真菌、病毒混合感染引發重癥肺炎，７９歲的患者劉大明住進了湘潭市中心醫院，一度病情危重。因同時患有多種基礎性疾病，老人住院２４天，總花費超過４萬元。若按病組付費規則，該病例入組＂肺真菌病，伴合并癥或并發癥＂，醫保支付標準不到９６００元。
（２）如何讓確需長期住院的患者住得安心？
按病種分值付費之外，對日均費用穩定且需長期住院的癌癥治療、功能障礙康復等１１個病種，廈門市采用按床日付費方式，避免＂長住院＂患者被推諉或＂被出院＂。
／０４／發展之變 － 以醫保支付方式改革為牽引，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理
醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要一環，二者同向而行、同頻共振。醫療、醫保、醫藥聯動，改革協同效應不斷釋放。
（１）設置基礎病組，助力分級診療落地實施
一些常見病病情相對簡單，適合在基層醫療衛生機構診治。湘潭市將高血壓等２８種常見病列為基礎病組，實行同城同病同價。＂不同等級的醫院，收治基礎病組患者，醫保支付標準相同。大醫院很可能支出較多，小醫院則會有盈余。＂章奮強說，這將調動基層機構診療積極性，有效引導資源下沉基層。
２０２３年７月至２０２４年６月，湘潭市雨湖區長城鄉衛生院次均住院費用下降１４％，住院人次增長４２％。院長袁友明告訴記者：＂衛生院這兩年新增了５個專科科室，收治的患者越來越多。＂
（２）創新差別化支付手段，充分發揮中醫藥作用，提升中西醫結合療效
５６歲的楊曉月第一次骨折后做完手術，時隔不久又骨折了。去年９月，她來到湘潭市中醫醫院骨傷科治療。醫生通過小夾板固定骨折部位，并指導其進行康復鍛煉。３個多月后，她的受傷部位逐漸恢復。
＂一些中醫優勢明顯的病種，如果按病組付費，其支付標準只能根據＇保守治療＇的診治方式確定，遠低于同等療效的外科手術治療。＂湘潭市中醫醫院大傷科主任曹謙介紹，以楊曉月的情況為例，如果以按病組付費的支付標準，醫保支付不超過３５００元；湘潭市通過探索中醫優勢病種按療效價值付費，對部分更適合中西醫結合治療、治療路徑清晰、費用明確的中醫優勢病種，實行中西醫＂同病同效同價＂，相關中醫治療參照對應病組中的手術組付費標準，醫保支付超過１．１３萬元。
對適合按病組付費的按病組付費；對中醫優勢病種按療效價值付費；對當地中醫特色專科診療按項目付費……湘潭市中醫醫院黨委書記羅文軒說，２０２３年，醫院住院人數較上年增加１０００多人次，以中醫為主治療的出院患者比例、中醫制劑使用比例、中醫非藥物療法比例均有提升。
今年７月，國家醫療保障局發布按病組和病種分值付費２．０版分組方案。新方案契合醫療技術進步，有效回應地方訴求，充分吸納基層建議，更加符合臨床實際……在湘潭、廈門、武漢三地采訪，記者聽到不少積極評價。
＂盡管支付方式改革取得了階段性成果，但作為一項長期性、系統性工作，仍需久久為功、持續推進，特別是改革精細化水平還有待提高，對醫藥服務供給側的引導作用還有釋放空間。＂國家醫療保障局有關負責同志在２．０版分組方案新聞發布會上表示，將出臺更有力的改革措施，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，努力完成改革目標。
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