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認(rèn)清形勢(shì)、分析形勢(shì)、規(guī)范操作、提前布局，有感于國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)的兩則案例通報(bào)
國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)接連兩日發(fā)布兩則案例通報(bào)。
第一案例：拉人＂住院＂還能拿好處費(fèi)？－－異常高住院率背后的故事（一）
第二案例：一年住院１６次近２００天？－－異常高住院率背后的故事（二）
短短時(shí)間，閱讀量都是１０萬(wàn)＋，轉(zhuǎn)發(fā)量都５０００＋，評(píng)論一邊倒的要求嚴(yán)懲這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
這兩則案例的具體內(nèi)容，不再贅述，可以查看國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)官網(wǎng)。
值得關(guān)注的地方如下：
１、無(wú)論是對(duì)四川省自貢市、達(dá)州市還是對(duì)重慶市的合川區(qū)、開州區(qū)的專項(xiàng)醫(yī)保檢查，都是通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，這些地方群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。Ｉ才進(jìn)行的專項(xiàng)檢查，而且檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過(guò)給予現(xiàn)金等方式，拉攏參保人虛假住院，有的明碼標(biāo)價(jià)拉人住院騙保，每拉１人付費(fèi)３００元，有的包吃包住、減免費(fèi)用，誘導(dǎo)不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本不需要住院的參保人合謀，虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造診斷報(bào)告、冒用醫(yī)生名義，騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常增高。
充分說(shuō)明在目前大數(shù)據(jù)管理下，任何異常舉動(dòng)都無(wú)處遁形，只是看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分不過(guò)分，醫(yī)保局想不想檢查的問(wèn)題。２０２５年居民醫(yī)保每人４００元，而當(dāng)下經(jīng)濟(jì)如此，基層民眾繳納醫(yī)保的積極性和可能性都需要考量，如果再讓醫(yī)保資金大量的被套取或浪費(fèi)，與情與理都很難說(shuō)得過(guò)去，所以醫(yī)保監(jiān)管的力度只會(huì)增大，短時(shí)間不會(huì)放寬。
所以，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要認(rèn)清目前醫(yī)保監(jiān)管的形勢(shì)，認(rèn)真自查自糾本機(jī)構(gòu)的問(wèn)題，主動(dòng)整改，避免成為出頭之鳥，成為被懲罰的對(duì)象，后悔晚矣。
２、此兩則案例的通報(bào)，將患者名字、醫(yī)護(hù)人員名字、甚至無(wú)證醫(yī)護(hù)人員的名字都給予通報(bào)，這在以前的通報(bào)中，是很少的。這給所有醫(yī)護(hù)人員提個(gè)醒，醫(yī)師本人應(yīng)該對(duì)自己的執(zhí)業(yè)負(fù)責(zé)的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)了，別再想著在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，一切問(wèn)題都應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)處理承擔(dān)了。
最為關(guān)鍵的是，醫(yī)保局還啟動(dòng)了行政處罰程序，將問(wèn)題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處置。不僅面臨吊銷證件的可能，還可能面臨刑事處理。
３、以前各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較推崇的中醫(yī)類項(xiàng)目和康復(fù)類項(xiàng)目，需要再次做出審慎的評(píng)估了，不是說(shuō)不能做，一定要合理合情的做了。
并且要十分注意醫(yī)師資質(zhì)、辨證施治、一人一方、康復(fù)技師資質(zhì)等等，這需要真正的做到依法執(zhí)業(yè)。否則能可能是無(wú)證行醫(yī)罪，或有刑事之慮。或了一點(diǎn)工資收入，去碰刑法的紅線，代價(jià)有點(diǎn)高啊。
４、要正確認(rèn)識(shí)編制床位和開放床位的關(guān)系，不是想開多少床位就開多少床位的時(shí)代了，一是要及時(shí)調(diào)整申請(qǐng)編制床位數(shù)，以適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。二是應(yīng)將開放床位及時(shí)向衛(wèi)健管理部門報(bào)備，同時(shí)，要適配開放床位所需要的醫(yī)務(wù)人員，以基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)。
５、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注耗材的進(jìn)銷存，別覺得耗材從管理到使用都是自己機(jī)構(gòu)的事，醫(yī)保審計(jì)一下進(jìn)銷存，分分鐘就能找到貓膩，而且連解釋的余地都沒有。
所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定要認(rèn)清當(dāng)下醫(yī)保監(jiān)管的形勢(shì)，分析當(dāng)下醫(yī)保資金面臨的壓力，想想民眾的看法，要真正學(xué)懂弄通醫(yī)保政策及規(guī)范使用醫(yī)保資金，做好醫(yī)保版臨床路徑，做好真正意義上降本增效，用微薄的利潤(rùn)來(lái)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該提前布局，挖掘醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部潛力，做出一些非醫(yī)保支付的病區(qū)或病種，以獨(dú)特的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)贏取自費(fèi)病人的青睞。要研究醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的內(nèi)容，以滿足高端患者的需求。讓自費(fèi)病人做為醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)來(lái)源的有效補(bǔ)充，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)。
(文章來(lái)源于健康界)
