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２０２４年７月２３日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求做好２．０版分組落地執(zhí)行工作，加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)療改革的協(xié)同推進(jìn)。隨著改革的深入，部分＂異化＂的醫(yī)療行為和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方式需要如何改變？
一、升級(jí)后的２．０版本有哪些方面的改變
新版分組方案為了能充分滿足臨床診療的復(fù)雜性進(jìn)行了以下的升級(jí)：一是ＤＩＰ病種庫(kù)（２．０版）進(jìn)一步提高了分組的科學(xué)性。從表面上看２．０版病種庫(kù)的病種數(shù)量有所減少，核心病種從１１５５３組降到９５２０組，但是，由于調(diào)整了相關(guān)手術(shù)操作規(guī)則，對(duì)應(yīng)的新增病種達(dá)到１１００個(gè)，病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。二是升級(jí)后的ＤＲＧ２．０版，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。三是ＤＩＰ病種庫(kù)（２．０版）針對(duì)臨床手術(shù)操作的復(fù)雜性，對(duì)同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)以上相關(guān)手術(shù)操作、且相關(guān)手術(shù)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用１０％以上的病例單獨(dú)成組。四是賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用好特例單議機(jī)制。
二、特例單議機(jī)制解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂
本次發(fā)布的《通知》中專門提及要用好特例單議機(jī)制。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心總費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)生不敢看病，影響病人救治，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量提高到ＤＲＧ出院總病例的５％和ＤＩＰ出院總病例的５‰，一定程度上減少了醫(yī)院收治復(fù)雜病人的后顧之憂。支付方式改革的制度設(shè)計(jì)，就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范自身醫(yī)療行為來減少病人的費(fèi)用，就是讓醫(yī)生＂該怎么看病、就怎么看病＂。減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)因同一病組間的不同疾病以及同種疾病的不同患者之間存在醫(yī)療費(fèi)用的差異，以及學(xué)科建設(shè)中因不斷引入和使用高價(jià)高值創(chuàng)新藥械、新技術(shù)發(fā)生虧損。
三、正確理解醫(yī)保結(jié)余和醫(yī)院結(jié)余的關(guān)系
ＤＲＧ盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧不是一回事，ＤＩＰ結(jié)余和醫(yī)院結(jié)余也不是一個(gè)概念。該兩項(xiàng)盈利了、有結(jié)余了并不能表明醫(yī)院就會(huì)盈利。醫(yī)院的盈虧不僅僅取決于收入，還要受醫(yī)院整體管理水平的影響，包括管理費(fèi)用和成本高低的綜合影響，不能把醫(yī)院虧損的責(zé)任全部推到醫(yī)保付費(fèi)上，醫(yī)保盈利了，但是醫(yī)院管理水平不高仍然會(huì)造成虧損，因此，提高醫(yī)院的整體管理水平迫在眉睫。醫(yī)院要通過內(nèi)部控制和績(jī)效考核提高自身的運(yùn)營(yíng)管理水平，整合資源使用效率，進(jìn)而提高醫(yī)院品牌價(jià)值和核心競(jìng)爭(zhēng)力，培育自己保有和吸引人才的能力，構(gòu)建和優(yōu)化自身的利益分配機(jī)制。提高醫(yī)務(wù)人員滿意度，醫(yī)務(wù)人員滿意是患者滿意的前提和保證，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的真諦是吸引并留住患者。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)升級(jí)后的２．０版本如何加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理
單純解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力會(huì)因此擴(kuò)大還是減少就顯得比較膚淺，我們的反應(yīng)是既有壓力更是強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的動(dòng)力。２．０版分組有助于新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，有助于各家醫(yī)院提高四級(jí)手術(shù)占比。新的ＤＲＧ體現(xiàn)了重視治療技術(shù)和疾病嚴(yán)重程度方面的主導(dǎo)，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精確度。對(duì)于優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院收入的含金量，提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比有著積極作用，對(duì)于醫(yī)院在國(guó)考中晉位升級(jí)有著很大的促進(jìn)作用。有助于倒逼醫(yī)院提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，減少對(duì)檢查檢驗(yàn)設(shè)備的依賴，減少大型設(shè)備的購(gòu)置成本，節(jié)約醫(yī)院成本，降低資產(chǎn)負(fù)債率，增加醫(yī)療結(jié)余。助力醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平。
五、醫(yī)院管理層如何應(yīng)對(duì)升級(jí)后的２．０版本
一是轉(zhuǎn)變理念，要充分理解先有價(jià)格后有成本，是價(jià)格決定成本而不是成本決定價(jià)格，在ＤＲＧ／ＤＩＰ價(jià)格確定的情況下，必須控制成本才能保證醫(yī)院的盈利和可持續(xù)發(fā)展，有利于醫(yī)院的基業(yè)長(zhǎng)青。要把過去成本加利潤(rùn)等于價(jià)格的理念去掉。二是不得將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)。通過績(jī)效考核的指揮棒作用，樹立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任是為廣大患者提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)，要為患者就醫(yī)提供便捷的就醫(yī)流程，要努力尋找患者就醫(yī)的甜蜜點(diǎn)，使患者同時(shí)得到生理上和心理上的治療與尊重。三是要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的價(jià)值是由患者創(chuàng)造的，患者是醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造者。要規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，使患者得到從入院到出院的良好的就醫(yī)體驗(yàn)，增加患者的就醫(yī)舒適感，提高其滿意度，進(jìn)而影響醫(yī)院的口碑。
六、財(cái)務(wù)人員如何配合好２．０版的落地推進(jìn)
一是要協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，以內(nèi)部控制為約束，以績(jī)效考核為導(dǎo)向，從組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、社會(huì)責(zé)任、醫(yī)院文化五個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。二是從業(yè)務(wù)層面加強(qiáng)全面預(yù)算管理，堅(jiān)持＂無計(jì)劃勿行動(dòng)、無預(yù)算勿支出＂的原則。從源頭上控制醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，把尋找、發(fā)現(xiàn)、防范風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的工作重點(diǎn)。把約束理論做為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的理論基礎(chǔ)，從提高有效產(chǎn)出、減少庫(kù)存、降低運(yùn)營(yíng)費(fèi)用三個(gè)方面挖掘經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。三是要以內(nèi)部控制為基礎(chǔ)和保證、以發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向、以成本管理為原則積極開展兼顧長(zhǎng)期利益和短期利益的績(jī)效考核，把財(cái)務(wù)指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)有機(jī)的結(jié)合起來。把醫(yī)保支付費(fèi)用和質(zhì)量控制指標(biāo)納入到績(jī)效考核和醫(yī)院的內(nèi)部控制。四是加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，財(cái)務(wù)人員要深入到臨床一線，了解醫(yī)療過程，從源頭上協(xié)助指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員控制成本，講解控制哪些成本，如何控制成本，以及控制成本對(duì)科室績(jī)效和個(gè)人績(jī)效的好處。
總之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極面對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)２．０版對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響，挖掘潛力，構(gòu)建屬于自身的核心品牌資產(chǎn)。
(文章來源于健康界)
