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案例一、鄭州醫(yī)搏肛腸醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２２年４月，鄭州市醫(yī)療保障基金稽核中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)鄭州醫(yī)搏肛腸醫(yī)院在行經(jīng)直腸多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)中，存在將可重復(fù)使用探頭按照一次性探頭收取費用，上傳醫(yī)保系統(tǒng)進行結(jié)算的違法行為，造成醫(yī)?；饟p失５３３８０元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》等有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、約談該醫(yī)院法定代表人；２、責令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑担常常福霸⑻帲北读P款５３３８０元。目前，已約談該院法定代表人，損失的醫(yī)?；鹨眩坊?，行政罰款已＊＊上繳。
案例二、登封圣康心腦血管病中醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２２年９月，鄭州市登封市醫(yī)療保障局在規(guī)范使用醫(yī)保基金和打擊欺詐騙保專項整治行動工作中發(fā)現(xiàn)，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；鹪斐舍t(yī)保基金損失。經(jīng)核實，該院存在違反診療規(guī)范過度診療、重復(fù)收費等違法違規(guī)行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《登封市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，登封市醫(yī)療保障局對登封圣康心腦血管病中醫(yī)院作出處理如下：１、追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金４２１３元；２、對該院處違規(guī)金額１倍罰款４２１３元；３、約談該院負責人，責令該院立即改正違規(guī)行為。目前，損失的醫(yī)保基金已＊＊追回，行政罰款已＊＊上繳。
案例三、河南大峪溝煤業(yè)集團有限責任公司職工醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２２年３月，鄭州市鞏義市醫(yī)療保障局在對河南省醫(yī)療保障局專項治理檢查組交辦的案件進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，河南大峪溝煤業(yè)集團有限責任公司職工醫(yī)院違規(guī)將超出限定支付范圍的藥品納入醫(yī)保結(jié)算，違規(guī)將超出診療范圍的康復(fù)類項目納入醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)保基金２５０４１２．９８元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，鞏義市醫(yī)保部門處理如下：１．責令立即改正違規(guī)行為；２．追回違規(guī)費用２５０４１２．９８元，并對２０２１年５月１日以后發(fā)生的違規(guī)費用處罰款人民幣４００００元。目前，損失的醫(yī)?；鹨眩坊兀姓P款已＊＊上繳。
案例四、新密市青屏辦事處開陽路居委會衛(wèi)生所違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２３年１月，鄭州市醫(yī)療保障局新密分局在日常檢查定點醫(yī)療機構(gòu)行動中發(fā)現(xiàn)，新密市青屏辦事處開陽路居委會衛(wèi)生所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實，該定點醫(yī)療機構(gòu)存在串換藥品醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金１０３３１１元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、追回該定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)?；穑保埃常常保痹⑻帲脖缎姓P款２０６６２２元；２、對該定點醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；３、責令該定點醫(yī)療機構(gòu)對照問題認真整改。目前，損失的醫(yī)?；鹨眩坊?，行政罰款已＊＊上繳。
案例五、鄭州市第十五人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２２年９月，鄭州市上街區(qū)醫(yī)療保障局組織專項檢查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第十五人民醫(yī)院存在超限用藥、重復(fù)收費、超標準收費等違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失８９０６７．４１元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、責令該院退回損失的醫(yī)保基金；２、約談該院相關(guān)負責人，責令該院嚴格落實醫(yī)?；鹨?guī)范使用主體責任，對違規(guī)問題進行全面整改。目前，損失的醫(yī)保基金已＊＊追回。
案例六、新密市新華路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２２年８月，鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對新密市新華路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行日?；?，現(xiàn)場抽查醫(yī)保住院病歷２０份，發(fā)現(xiàn)司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病歷未按照病歷書寫規(guī)范及時完善病歷。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、責令該定點醫(yī)療機構(gòu)退回醫(yī)療保障基金１０７８７．６６元；２、對該定點醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；３、責令該定點醫(yī)療機構(gòu)對照問題認真整改。目前，損失的醫(yī)?；鹨眩坊亍?/p>
案例七、鄭州濟民中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２１年４月，鄭州市高新區(qū)醫(yī)保中心收到鄭州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管轉(zhuǎn)辦函，組織對鄭州濟民中醫(yī)院進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，鄭州濟民中醫(yī)院在２０１９年１２月－２０２１年４月期間，存在分解項目收費、多計費、重復(fù)收費、虛假檢查等違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金１００１９８．８０元（其中未撥付醫(yī)?；穑保福担福福霸?，已撥付醫(yī)?；穑梗福常矗埃埃霸?。根據(jù)《鄭州市基本醫(yī)療＊＊定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、拒付違規(guī)費用１８５８．８０元；２、追回已支付的違規(guī)費用９８３４０．００元；３、追回違規(guī)費用５倍違約金５００９９４．００元；４、扣除２０２０年質(zhì)量保證金；５、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，損失的醫(yī)?；鸷瓦`約金已＊＊追回。
案例八、鄭東新區(qū)順馳口腔門珍部違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２３年４月，鄭州市鄭東新區(qū)醫(yī)療保障中心接到鄭州市１２３９３醫(yī)療保障服務(wù)熱線業(yè)務(wù)交辦單，反映鄭東新區(qū)順馳口腔門診部涉嫌騙保和套取醫(yī)?；鸬男袨?，通過對投訴人詢問、證據(jù)收集，發(fā)現(xiàn)該口腔門診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?，經(jīng)查實，鄭東順馳口腔門診部為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算。根據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、該單位退回投訴人個人賬戶支出費用；２、解除該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。
案例九、新密市養(yǎng)生緣醫(yī)藥有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２３年２月，鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對定點零售藥店進行日?；樾袆又邪l(fā)現(xiàn)，新密市養(yǎng)生緣醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實，該定點零售藥店存在套刷醫(yī)保卡違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金１９１９．８元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、對該定點零售藥店負責人進行約談；２、中止該定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議３個月并扣除６個月質(zhì)量保證金。３、追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑保梗保梗冈Ｄ壳?，損失的醫(yī)?；鹨眩坊?。
案例十、鄭州君安醫(yī)藥有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>
２０２３年２月，鄭州市新密市醫(yī)療保障稽查中心對定點零售藥店進行日?；樾袆又邪l(fā)現(xiàn)，鄭州君安醫(yī)藥有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實，該定點零售藥店存在實際庫存情況與“進、銷、存”臺賬不符、套刷醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金１３８６５元。依據(jù)《鄭州市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、約談其主要負責人并對其問題立即整改；２、中止該定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議６個月并扣除２個月質(zhì)量保證金。３、追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金１３８６５元。目前，損失的醫(yī)保基金已＊＊追回。
案例十一、鄭州市參保人王某某違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
２０２２年８月，鄭州市醫(yī)療保障局收到鄭州市中原區(qū)人民法院函，反映王某某發(fā)生交通事故后使用醫(yī)保基金報銷住院費用。經(jīng)調(diào)查，王某某明知發(fā)生交通事故不能使用醫(yī)保報銷，隱瞞其所受傷害存在第三人６０％責任的事實，騙取醫(yī)?；穑叮玻罚梗叮苍?。依據(jù)《中華人民共和國社會＊＊法》《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：１、追回王某某違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鸸灿嫞叮玻罚梗叮苍⑻帲矗当读P款２８２５８．２９元。２、將案件移送公安機關(guān)。目前，損失的醫(yī)?；鹨眩坊兀姓P款已＊＊上繳。
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