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國．家醫療保障局曝光臺２０２３年第四期曝光典型案件（十例）
國．家醫療保障局曝光臺本期選取了１０個法院判定的違法使用醫保基金的典型案例予以曝光，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。上述違法行為造成了醫保基金損失，擾亂了醫療保障管理秩序，損害了廣大參保群眾的切身利益，社會影響惡劣，相關人員受到了法律嚴懲。通過案例警示，能夠督促單位及個人嚴格遵守醫保相關法律及規章制度。醫療保障部門將鍥而不舍嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫保基金監管力度，提高醫保基金使用效率，維護醫保基金＊＊，守護好參保群眾的“看病錢”“救命錢”。
一、貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發票騙取醫療保障基金案
２０２２年６月，貴州省黔東南州丹寨縣醫保中心審查零星報銷資料時發現，袁某某每月報銷門診慢特病費用和發票存在異常，通過比對票據樣式、水印及票據印章等，均存在異常。經丹寨縣醫保局實地調查，袁某某存在虛開票據以騙取醫保基金，涉及金額１００４５９．３３元。２０２２年８月３０日，縣醫保局將該線索移交司法機關。經核實，袁某某虛開票據以騙取醫保基金情況屬實，涉及醫保基金１００４５９．３３元。２０２３年５月１６日，依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解答》，丹寨縣人民法院作出如下判決：袁某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍仟元。目前，損失的醫保基金１００４５９．３３元已＊＊追回。
二、江蘇省南京市溧都醫院騙取醫保基金案
２０２１年９月，江蘇省南京市醫保局經大數據篩查分析、現場檢查并立案調查發現，南京溧都醫院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期間，以偽造病患住院、虛構醫藥服務項目等手段騙取醫保基金。隨后，南京市醫保局及時將該線索移送至公安部門。２０２２年７月，南京市醫保部門追回涉案統籌基金５２９．７０萬元；２０２３年３月，南京市中級人民法院做出如下判決：１．院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年，并處罰金人民幣肆拾萬元；２．財務負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩期四年，并處罰金人民幣壹拾萬元。
三、上海市寶山區破獲參保人出借醫保卡騙取醫保基金案
２０２１年５月，上海市寶山區醫療保障局在參保人員門急診和醫療費用異常審核中，發現參保人呂某某、談某某醫保卡發生的醫療費用、就診頻次和就醫軌跡明顯異常，存在涉嫌違規使用的情況。通過進一步數據分析及審核詢問，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫保卡出借給他人（王某）的行為。依據《上海市基本醫療＊＊監督管理辦法》及相關規定，寶山區醫療保障局對徐某某、談某某二人違法出借醫保卡發生的費用１１．７０萬元全額追回，并分別處以５０００元和１０００元行政罰款。同時，寶山區醫療保障局＊＊時間主動對接區公安分局開展行刑銜接，及時移送可疑線索，配合公安立案調查。寶山區公安分局經過縝密偵查，于２０２１年８月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國．家醫保基金團伙，涉案金額高達１００余萬元。２０２３年２月，依據《中華人民共和國刑法》，上海市寶山區人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個月，并處罰金壹拾萬元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個月，并處罰金壹拾萬元。截至目前，非法所得已＊＊上繳。
四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫保基金案
２０２１年，四川省阿壩州九寨溝縣醫療保障局根據審計部門反饋疑點數據，對王某某住院、門診就醫費用進行調查核實，發現王某某存在同時兩地參加基本醫療＊＊的行為，其在就醫地使用當地參保信息直接結算后通過偽造票據，到九寨溝縣辦理異地就醫騙取醫保基金，涉嫌構成詐騙罪。九寨溝縣醫保局將此案件材料及線索信息移送公安機關處理。經核實，自２０１７年１０月起，王某某多次在就醫地聯網結算后，又偽造同一時間段、相同明細金額的票據４０張，向九寨溝縣醫保部門申請報銷異地就醫醫保待遇，共計騙取醫保基金６１６２１９．５４元。２０２２年９月２４日，依據《中華人民共和國刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個月，并處罰金伍萬元。目前，公安機關依法追回醫保基金２０２６０８．００元，并繼續追繳剩余違法所得金額。
五、江蘇省江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某騙取醫保基金案
２０２１年１０月，經江蘇省無錫江陰市醫保局與公安局聯合調查，發現原江陰市第五人民醫院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫保卡，先后在江陰市第五人民醫院、江陰市祝塘社區衛生服務中心和江陰市祝塘鎮茂龍村衛生室等處購買各類藥品６００余種，造成職工醫療＊＊基金損失共計人民幣１８２萬余元。隨后，無錫市醫保部門追回涉案醫保基金１８２萬余元。２０２２年７月，當地人民法院作出如下判決：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個月，并處罰金人民幣伍萬元。
六、河南省臨潁縣北徐孝養醫院騙取醫保基金案
２０２１年７月，河南省商丘市睢縣醫療保障局工作人員在審核患者異地就醫材料時，發現本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經兩地公安局、醫療保障局聯合對該院開展檢查，查明該院存在通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，住院期間不進行任何治療，偽造患者病歷騙取醫保基金的違法行為，其欺詐騙取醫保基金行為涉及全省１１個地市，２３個縣區，６５名參保人員，涉案金額達１１７．７５萬元。２０２２年６月２７日，睢縣人民法院按照犯罪情節由重到輕，分別判處涉案的１１人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬至伍仟元不等。
七、黑龍江省雞西市同麟醫院違法使用醫保基金案
２０２１年，黑龍江省雞西市紀委監委在調查一起違法違紀案件時，發現雞西同麟醫院（原名雞西同濟醫院）涉嫌欺詐騙取醫保基金。雞西市紀委監委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫院欺詐騙保案件專案組開展案件調查工作。在調查過程中，衛健部門組織專家對調取的病歷進行審核，醫保部門組織人員對該時間段內發生的報銷明細進行核實，同時對該院存疑的藥品進銷存數據情況進行檢查。＊＊終認定雞西同麟醫院存在誘導住院、虛構醫療服務、編造虛假病歷、虛假住院等嚴重欺詐騙保違法違規行為。依據《雞西市醫療＊＊定點醫療機構服務協議》，雞西市醫保局給予解除該院醫保定點醫療機構資格；雞西市公安局依法收繳違法違規使用的醫保基金１７８５２３６４．３８元，退回基金賬戶，并移送檢察機關起訴。２０２２年４月２日，雞西市雞冠區人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時禁止蔡某某在緩刑考驗期限內從事民營醫院經營管理活動。
八、天津市河北區天津河北民生門診部騙取醫保基金案
２０１９年４月２５日，經當地醫保部門現場檢查、約談、調取資料發現該門診部存在空刷醫保卡返現金的違法違規行為，涉及基本醫療＊＊基金支付金額１３６１０３０．０９元。２０１９年５月２７日，天津市醫療保障局將該案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事責任。２０２１年６月１０日，天津市河北區人民法院一審判決如下：１．法定代表人尹某某犯詐騙罪，判處有期徒刑九年，并處罰金叁拾萬元；２．管理人、醫保負責人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑五年、二年六個月，并處罰金壹拾萬元、伍萬元。在審理過程中，尹某某主動退繳涉案基金１３６１０３０．０９元。上述被告人不服一審判決提起上訴，２０２１年１０月１１日，天津市第二中級人民法院作出裁定，維持原判。
九、廣西壯族自治區防城港市上思朝陽醫院虛報藥品使用量騙取醫保基金案
２０１９年７月，廣西壯族自治區防城港市醫療保障局在現場監督檢查中發現，上思朝陽醫院涉嫌存在虛報藥品使用量等行為，２０１９年８月６日，醫保局及時將案件調查情況移送防城港市公安局立案偵查。經查明，上思朝陽醫院于２０１９年１月２２日至７月３１日期間，通過醫保系統多申報藥品價款合計９３２８２５．１３元，其中已于２０１９年１月至５月獲取多申報款４８３４６２．８５元，剩余４４９３６２．２８元多申報款因醫保部門發現未打款。依據《２０１９年防城港市定點醫療機構基本醫療＊＊工傷＊＊和生育＊＊服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：終止上思朝陽醫院的定點服務協議，追回違規金額８０６７４０．４４元。２０２１年３月３０日，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》有關規定，上思縣人民法院根據被告人犯罪的事實、性質、情節和對社會的危害程度，判決如下：凌某某、吳某某、韋某某、周某某、黎某某、劉某某等人構成詐騙罪，按照犯罪情節由重到輕，分別被判處有期徒刑十到三年不等，并分別處罰金捌至貳萬元不等。凌某某退出的贓款４６３４６２．８５元、周某某退出的贓款２００００．００元，由暫扣機關上思縣人民檢察院退還醫保基金賬戶。
十、山西省大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務站騙取醫保基金案
２０１９年４月，山西省大同市醫療保障局接到舉報線索，反映大同市平城區大慶路同興街社區衛生服務站存在騙保行為。經核查，發現該衛生服務站存在虛構醫藥服務項目、偽造材料、上傳虛假用藥數據等涉嫌欺詐騙保行為。依據《中華人民共和國社會＊＊法》《大同市基本醫療＊＊定點醫療機構服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：１．終止醫保服務協議，三年內不予受理其醫保定點單位的申請；２．對其偽造住院病歷等涉嫌騙取醫保基金的案件材料及線索信息移送當地公安機關依法調查處理。案件移交公安部門后，該案涉案人員祝某某因涉嫌詐騙罪被刑事拘留，經公安部門進一步調查固定了有關證據，確定以上違法事實，共涉嫌騙取醫保基金金額３４３９８９３．１３元。２０２０年１０月１２日，大同市平城區人民法院判決如下：祝某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十五年，并處罰金人民幣壹拾萬元。目前，損失的醫保基金３４３９８９３．１３元已＊＊追回。
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