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大數據智能監管之下，耗材從采購、轉運到使用、結算等多環節的灰色地帶都將透明化。

０１

９家醫院被查，骨科耗材涉嫌騙保

今日（５月２８日），中央紀委國家監委網站發布《湖北武漢聚焦高值醫用耗材開展專項整治　狠剎醫療衛生領域不正之風》一文，高值耗材再次被盯上。

文章指出，湖北省武漢市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組聯合市衛健委在監督檢查中發現，某市屬醫院存在部分病例有耗材使用情況但無條碼標簽錄入記錄，耗材合格證粘貼數量、實際計費數量與管理部門進貨數量不一致等問題，要求其查明原因、限期整改，并舉一反三，建立健全長效機制。

此前，武漢市紀委監委深入開展不合理使用高值醫用耗材專項整治。專項整治中，該市紀委監委駐市衛健委紀檢監察組聯合市衛健委成立專項整治領導小組，組織紀檢監察、財務審計、臨床醫療、設備耗材等領域專家成立監督檢查隊伍，對２０家市屬醫院及大型企業、民營醫院現場進行重點督查評估，發現不合理使用高值醫用耗材等問題３１０個，逐一下發整改通知書并跟蹤督辦。

此外，該專項整治領導小組督促市醫保局對９家醫療機構骨科高值耗材涉嫌騙保問題進行調查，并組織全市７６１９家定點醫藥機構開展自查自糾。

據悉，武漢市中醫醫院建立高值醫用耗材目錄庫，從源頭規范采購項目數量，完善供應商管理辦法，加強資質審核，建立違規處罰條例和“黑名單”制度。

０２

大數據監管上馬，重點監測名單出爐

２０２３年，全國醫用耗材監管將趨嚴。

國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛健委今年４月發布的《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中明確，要聚焦重點藥品、耗材。運用好現有的監測大數據，對２０２２年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

據了解，國家醫保局已經印發了《骨科高值醫用耗材專項檢查工作指南（２０２３版）》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南（２０２３版）》、《血液凈化專項檢查工作指南（２０２３版）》等文件，骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等領域都是今年的整治重點。

在新一輪耗材監管中，智能平臺的搭建、大數據應用日益發揮作用。

《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中強調，要堅持信息賦能。以國家統一醫保信息平臺為依托，構建大數據模型，篩查分析可疑數據線索，不斷完善非現場監管與現場監管有機結合的整體布局。建立部門間數據共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。

地方層面，智能監管已經上馬。

前述中紀委文章中指出，針對醫療衛生系統權力運行中存在的廉政風險點，武漢市紀委監委督促推動市衛健委指導全市各級醫療機構聚焦高值醫用耗材申領、采購、使用、監管全流程，搭建數智監管平臺，完善長效管理機制，確保權力運行可防可控。

在今年３月召開的武漢市衛生健康系統清廉醫院建設論壇上，武漢市中心醫院黨委書記王衛華也曾介紹，從２０２１年開始，武漢市中心醫院就開展了對醫用耗材的專項整治，涉及全院各個科室，覆蓋采購、轉運、使用、結算等各個環節。

在管理機制方面，嚴格制定采購制度，并且監督執行到位，堅持關口前移，降低成本；使用耗材過程中采取聯合督導，利用數字化分析耗材使用情況，對于數據異常的科室及時進行宣講指導。此外還建立了約談機制，有效防范、化解、消除醫用耗材管理中的廉潔風險。

據新華日報報道，在江蘇省，借助大數據分析、智能監管手段開展精準監督，建成投運的醫用耗材陽光采購和綜合監管平臺接入全省２６６９家公立醫院數據，并嵌入紀委監委監督模塊，將傳統的“查部門、查臺賬”升級為“從數據中查事查人”。

有了陽光監管平臺后，定點醫院的醫生在診療過程中使用哪些耗材，價格多少，耗材在什么時間用到哪位患者身上，一年耗材總花費多少，都可在平臺上看得清清楚楚。耗材降價以后，每個醫院每位醫生每天每月每年的使用量變化情況都在動態監管中。

今年３月，河北省醫保局印發《河北省醫療保障基金監管大數據分析制度（試行）》。其中明確，省級醫療保障部門通過定期數據篩查和不定期數據巡查相結合的方式，推送異常數據和疑點數據供市縣醫療保障部門進行監管。異常數據和疑點數據可用于定點醫藥機構自查和醫療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項治理、舉報核查、異地稽核等。

通過分析定點醫藥機構藥品耗材價格、進銷存數據，結合診療規范、醫療保障政策等形成預警提醒指標，防范基金風險。定點醫藥機構費用指標出現特定情形時，各級醫療保障部門要按照管理權限及時對其進行預警和提醒，如“同級醫療機構同醫用耗材結算價格最高”“同級醫療機構目錄外項目使用率超出協議約定”“輔助治療項目使用超閾值”等。

在大數據加持下，耗材監管勢能進一步放大，耗材治理的最后堵點將被打通。

（文章來源于互聯網）

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