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電子病歷系統是醫療質量監管和推進醫療質量安全運營的核心要素，也是提升醫療質量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國家政策要求及醫院戰略目標、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統的完整性、客觀性、準確性。
電子病歷系統功能應用水平分級評價
２０１８年新增＂電子病歷系統數據質量＂評價維度
一致性∶考察對應評價項目中關鍵 數據項內容與字典數據內容的一致性。
完整性∶考察對應項目中必填項數據的完整情況、常用項數據的完整情況。
整合性∶考察對應項目中的關鍵項數據與相關項目（或系統）對應項目可否對照或關聯。
及時性∶考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。
數據質量評價指標
規范性－數據符合數據標準、數據模型、業務規則元數據或權威參考數據的程度。
完整性－按照數據規則要求，數據元素被賦予數值的程度。
準確性－數據準確表示其所描述的真實實體（實際對象）真實值的程度·
一致性－數據與其他特定上下文中使用的數據無矛盾的程度。
時效性－數據中時間變化中的正確程度
可訪問性－數據能被訪問的程度
問題示例
一、數據的完整性
問題１∶危急值處理存在未處理現象
原因分析∶
系統進行彈框提醒，但未強制處理，醫生看到后未在系統中進行處理，僅在病程中予以記錄。
解決方案∶
１、對已處理的危急值，實時產生處理記錄自動插入病歷中，提高工作效率，調動醫生處理的積極性；
２、調整危急值處理流程，對未處理持續彈窗，超過約定的時限推送上級醫生及管理部門；３、對經常發生不及時處理的個人及科室提供監管工具，進行重點監控，落實考核。
問題２∶存在會診記錄為空現象
原因分析∶
經追蹤，部分會診醫生將會診申請單打印出來，到會診科室進行會診并在申請單中手工填寫會診記錄。
解決方案∶
要求會診醫生在系統內查看會診申請單，確認會診時間，系統實時推送至申請科室作為預會診時間，即可轉告患者知曉。會診意見與會診申請單在病歷中自動整合為會診記錄，減少醫生重復錄入工作。
二、數據的整合性
問題１：組套檢驗申請單與檢驗報告無法一一對應。
原因分析：
１、組套內每個檢驗申請對應多個檢驗報告（多對多現象）；
２、組套內其中一個檢驗申請對應多個檢驗報告、一個報告單，其它申請無報告對應（一對多及多對空現象）。
解決方案∶
針對組套申請進行拆分，確保每個申請對應一個檢驗報告，但一個報告單可以包含多個檢驗報告。
問題２∶手麻系統手術名稱與病案首頁手術名稱不一致。
原因分析∶
當一臺手術中存在多個手術名稱時，手麻系統在后臺存儲手術名稱使用了字符串拼接，導致手術名稱無法與字典對應，無法引用到病案首頁中。
解決方案∶
改造手術麻醉系統，對施行的手術名稱進行結構化、標準化存儲，病案首頁直接進行數據引用，保證兩者數據的統一。
問題３∶病理申請單數量遠大于報告單。
原因分析∶病理科人員為了計費進行重復開立申請單。
解決方案∶針對性專題培訓。通過醫技工作站，在原申請單基礎上進行補登費。
三、數據的一致性
問題１∶醫囑的編碼、名稱與診療字典存在不匹配現象·
原因分析∶
１、項目維護人員直接修改診療項目名稱而沿用原項目編碼；
２、患者自備藥以文本方式錄入；
解決方案∶
１、從源頭上規范項目的維護，項目名稱變更只允許停用后新增，不允許直接修改名稱；
２、對患者自備藥由科室進行申報，醫務部門進行審批后由藥學部進行字典維護，實現與護理藥療執行的對應，保障醫療安全。
四、數據的及時性
問題１∶血凝常規采血時間與上機時間間隔時間太長，不符合質控要求
原因分析∶大夜班護士提前采血
整改措施∶協調護理部，調整護士采血時間，確保質控要求。
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